面部脂肪移植出现问题的预防

自体脂肪来源丰富，是良好的软组织充填材料。1893年,Neuber第一次报道了自体脂肪移植的修复方法。1910年,Lexer将它引入到半面部萎缩、面部凹陷等方面的治疗。现在已广泛地用于面体部的凹陷、面部消瘦或老化及唇、*房、阴茎的增大等方面的治疗。其中，面部的脂肪移植效果明显优于其他部位，被认为是面部软组织充填安全、有效、简便的方法，受到了广泛肯定。

（图片ID：13064631，面部脂肪移植）

但是，从目前报道来看脂肪移植并非绝对安全，术后早期（术后1～7天）可能发生疼痛、水肿、瘀青、血肿、感染等并发症，术后1～3个月内可能发生色素沉着、移植量过多或不足、移植区结节等情况。但最需要重视和关注的是在脂肪移植术中可能发生脂肪栓塞引起的突然失明、休克或偏瘫，甚至死亡。并发症的发生会极大地影响手术的效果和患者的满意度，甚至危及受术者的生命或重要器官的功能，了解并发症的种类及它们的病因、发病机制、临床表现对预防并发症的发生，规范脂肪移植的程序十分重要。因此本文对脂肪移植并发症的问题进行了文献回顾，并对并发症的发生率及表现进行总结，探讨其成因和治疗方法。

1  脂肪栓塞

据文献报道，自1980年脂肪移植再次兴起以来，曾有8例面部脂肪移植术后的脂肪栓塞并发症[1-8]。其中1例死亡、4例脑梗伴失明、2例失明、1例脑梗。  6例失明的病例均未复明。1例脑栓塞病例在发病4天后死亡；其余脑梗患者在4个月内偏瘫症状有部分缓解。因此这是一类危及受术者的生命或重要器官功能的严重并发症。
    因为缺乏直接证据，目前对面部脂肪移植术中发生的脂肪栓塞的发病机制尚无法明确。发病的主要原因，目前认为有以下几方面：在受损或非受损的受区，脂肪移植时受区局部组织压力增加，迫使破碎的脂肪颗粒进入外周血管，进一步通过交通支进入颅内动脉或眼动脉[6]。脂肪栓子的可能性大，其他来源的栓子的可能性基本被排除。6例伴失明的患者的眼底检查，见眼动脉多处栓塞，栓子外观闪烁，是脂肪栓子的体征。其他原因的栓塞潜伏期都较长，并有相关病史，如血脂增高、血管畸形、凝血障碍、免疫系统疾病导致的血栓，或感染性疾病、骨或皮下组织的炎症造成的血栓。栓塞部位出现继发的钙化表现也是证明栓子为脂肪的依据，脂肪栓塞与其他的栓子不同之处在于，栓塞脂肪尤其是游离脂肪酸，会引起后续的生化反应，局部内环境紊乱，导致整条血管的阻塞及组织的钙化。Feinendegen[6]报道的1例患者为大脑中动脉的栓塞，栓塞后4个月的头颅CT表现为皮层边缘的钙化。在其他脑梗中不常见到阻塞血管的钙化。
    交通支的存在与否及开放条件是这个机制成立的关键。颈内动脉系统和颈外动脉系统存在交通支（枕动脉-椎动脉交通，咽升动脉-椎动脉交通，颌内动脉-眼动脉交通等）[9]，这些吻合支是功能性关闭的。在血管造影时可以观察到，当在颈外动脉系统增加压力时这些吻合支重新开放。通常没有肺栓塞的脑血管脂肪栓塞是很少见的[6]，大多数的栓子都在肺部被截留，或者是伴随有其他器官的栓塞。肺动脉就像一个筛网，只有直径在7μm以下的栓子可以通过肺动脉血管网进入颅内动脉。这8例并发症的发生时间距离注射脂肪手术开始的时间潜伏期短，并且没有肺部的栓塞，因此推测脂肪栓子是通过交通支直接到达栓塞部位的。局部组织压力是主要的始发因素，这在骨折、动物实验中都已证实。骨折时脂肪颗粒进入静脉窦的一种原因是髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起的肺栓塞及肺栓塞综合证。
    综合上述危险因素，面部脂肪注射移植围术期应该注意的问题是：术前明确告知患者及直系亲属脂肪栓塞导致失明、脑梗甚至危及生命的可能，尤其当受区为眉间、上睑、鼻背上2/3部位；术前检查排除血脂高、HDL降低。高凝状态的凝血功能异常。避免多个手术的叠加或移植区有软组织的损伤。避免同时进行大范围抽脂手术。移植脂肪时避免粗暴操作和过大的推注压力，避免使用锐性针头及过细的移植管。有学者还建议，手术后即使没有脂肪栓塞的症状，也建议进行眼底检查，消除对隐匿性的脂肪栓塞的顾虑。

2  感染、血肿
    感染多发生在口腔粘膜入路的面部脂肪移植，如唇部注射、颊脂垫注射；其他有可能引起感染的因素还有：受区有感染灶、移植量过大等。感染和血肿将直接导致移植脂肪的成活效果，因此对这项并发症的预防更重于治疗。从脂肪的获取、筛选到移植，可能发生污染的环节较多，因此，手术中须十分强调无菌观念、熟练操作，围手术期常规使用抗生素，手术中手法应轻柔，避免暴力操作，减少血肿的发生。血肿一经发现，应予止血、抗炎及对症处理，并视情况决定是否穿刺抽吸。

3  充填不足
    面部脂肪移植仍有3%~14%的不满意率，其中部分原因是在通常的移植次数后充填量仍不能达到患者的要求。这种充填不足在脂肪移植开展早期更常见，吸收率报道高达90% 。常见的受区是痤疮或其他凹陷性瘢瘢、皱纹受区、表情肌活动较多的受区。移植脂肪吸收过多，移植效果不可预测的问题，一直是脂肪移植研究的难点。经过近20年的研究，影响脂肪移植成活率的因素逐一被揭示，概括起来包括受区条件、手术操作、围术期处理和一些移植脂肪的生物学因素等。S Sonmez Ergun认为受区的移植床过薄及口轮匝肌的频繁活动是造成唇部容易发生充填不足的原因；Coleman认为表情肌活动丰富的受区新生血管容易破坏，造成充填不足。手术操作全过程，都有可能对易损的脂肪颗粒造成理化及生物性的损伤，如抽吸负压过高、剪切脂肪颗粒、空气的暴露、高压力注射移植,术后不注意制动等。还有学者提出吸烟也是不利于移植脂肪成活的一个因素。在相同情况的受区条件、手术条件下脂肪细胞的活性、血管化程度、脂肪前细胞的量和分化程度仍有个体差异。这些差异也都将影响着移植脂肪的最终成活体积。充填不足的治疗需要先分析成因，如考虑围术期制动不足或操作损伤的原因，可再次进行脂肪移植并适当增加过量注射的比例；如考虑为受区条件差或指征选择不当，则可改用真皮脂肪瓣、人工充填材料等方法。

4  充填过量
    充填过量表现为受区的臃肿，可能是对称的，也可能是单侧的；有的从手术后开始，有的出现在术后3～6个月，发生在颊部受区的较多。充填过量同样体现了对移植成活体积不可预测这一难点问题。手术后开始的，可以解释为移植量和过量注射比例过多。但3～6个月后开始出现的受区与周围软组织不协调的增长则可能是因为移植脂肪仍然保持有与受区周围原有脂肪不同的生物学特性，有学者认为这种现象符合Peer（1956年）所描述的移植脂肪中的脂肪前细胞在3个月时再分化的现象。充填过度的纠正有时比充填不足更难。可以进行脂肪抽吸，但受区脂肪会伴随抽吸过程一起被抽走,因此对抽吸的量很难把握。

5  脂肪移动
    术后已成活的脂肪不会移位，但在手术移植脂肪过程中，有时会出现移植脂肪偏离目标受区的现象。主要是发生在皮下瘢痕组织过多、组织弹性差的受区（如痤疮瘢痕）和韧带分布区（如鼻唇沟部位）。移植脂肪不能进入瘢痕区或韧带分布区，而是移向周围疏松的组织中。因此手术前需对受区指征仔细检查，或对受区皮下的瘢痕、纤维及条索进行预处理。

6  重要结构的损伤
    Coleman曾有1例在腮腺表面的瘢痕下注射脂肪后发生腮腺炎。1例术后发生额部暂时性感觉障碍，当时使用了16号锐性针头。改用钝头移植管操作后，这种情况少有发生。另外临床可见对半面萎缩病例进行脂肪注射移植后发生颏部麻木的现象,脂肪移植层次涉及皮下、SMAS 筋膜下、骨膜表面，因此，面神经、颏神经、眶上神经以及面动脉、滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉都要在移植操作中有意识的保护，避免损伤。熟悉解剖结构，平行神经或血管的移植方向、使用钝头移植管、顺应皮下组织张力潜入移植管，遇到阻力时避免强行突破，可以有效地避免重要结构的损伤。

7  脂肪液化及包块形成
    面部脂肪移植术后发生受区皮下结节的情况偶有报道。涉及的部位包括上睑部、颏三角区（Har-Shai, 1996年）[10]、颊部，外观可见并能触及或不可见但可触及，在超声检查中表现为典型或不典型的囊肿形态，部分结节可以通过按摩逐渐消退，但体积较大的很难完全吸收。结节的产生在于移植脂肪血管化失败，在早期坏死灶尚未液化时，由于炎症和纤维包裹反应，可表现为较硬的实性包块，伴有触痛。当坏死灶液化形成囊腔时，可有囊性感。其囊膜内含有黄色油性液体。防止液化的关键是控制移植脂肪总量，同时使注射移植后的脂肪呈“线”状或“点”状排列。为了解决受区脂肪需要量大与基底床容受量不足的矛盾，有人主张使用胰岛素处理脂肪颗粒，或口服维生素E以增加脂肪细胞对缺血缺氧的耐受力。也有人主张将一次注射不完的脂肪冷冻贮存，3~6个月后再注射。对于较大的或长期不消退的结节需要手术取出，对早期出现的结节可以嘱患者按摩并观察变化。
    在并发症的统计当中突出的表现为在手术医生最初的几十例患者中容易发生，如Hai-Shai（1996年）[10]，Coleman（1997年）[11-12]，Toledo（2006年）[13]等的文献报道，后期则明显减少。因此大多数面部脂肪移植并发症的发生是技术依赖性的，改进和提高熟悉程度可以很大程度地避免并发症的发生。掌握面部脂肪移植的方法需要经过曲折的学习过程。尤其需要理解和掌握脂肪栓塞的预防，从而减少这类严重并发症的发生。
    尽管有上述并发症风险的存在，脂肪移植的远期疗效还是受到肯定的。相比其他可吸收人工材料，它具有持久稳定的优点。并且对受区不仅起到充填的作用，还具有修复作用，使放疗后的组织质地改善，使衰老的皮肤年